O grande injusticeiro - LÚCIA GUIMARÃES

O Estado de S.Paulo - 11/03/12

O câncer é tragicamente igualador e todos temos alguma ligação com ele, diz oncologista-escritor

No filme Desconstruindo Harry, de 1997, o neurótico Harry Block, vivido por Woody Allen, declara que "as palavras mais bonitas da língua inglesa não são 'eu te amo', e sim 'é benigno'". Mas, no ano passado, 1 milhão e 600 mil americanos tiveram que se contentar apenas com o "I love you".

Em suas múltiplas encarnações como hipocondríaco, Woody Allen poderia perder o ímpeto piadista num primeiro encontro com o oncologista Siddhartha Mukherjee. O autor de O Imperador de Todos os Males: Uma Biografia do Câncer (Companhia das Letras), vencedor do Prêmio Pulitzer de 2011 na categoria não ficção, chega junto com a repórter ao lobby do moderno edifício no Harlem. Não fosse pelo letreiro que anuncia o Columbia Cancer Center, o visual do médico o remeteria a uma galeria de arte em Chelsea. De botas pretas, blazer da Osklen ("só compro blazer dessa grife brasileira") e cabelo cuidadosamente espigado, ele é puro cool. No escritório, oferece um café de qualidade ("aqui há muito médico europeu, o café é melhor") e se lança às respostas com o apetite e a clareza de quem não acredita em escrita com perfil de consultório. "Escrever é escrever", diz.

Best-seller nos Estados Unidos e traduzido em sete línguas, o livro de estreia do indiano nascido em Nova Délhi há 41 anos conta a história do mal que não é um, mas vários. O que a palavra câncer descreve em comum é o crescimento anormal de células. Não existe uma cura universal para o câncer, explica o autor, porque não existe o tumor geneticamente universal.

A prosa de Mukherjee é elegante e sua crônica de 4 mil anos plena de citações literárias, que incluem Aleksandr Soljenitsyn (Pavilhão de Cancerosos), Susan Sontag (A Doença como Metáfora) e uma inédita aplicação médica para a famosa abertura de Anna Karenina sobre famílias e infelicidade: "As células normais são identicamente normais; as células malignas se tornam infelizmente malignas de maneira única".

O câncer, lembra Mukherjee, é a mais antiga das doenças. A ideia de que seja moderno faz sentido: é um mal da longevidade. Daí sua explosão a partir do século 20, com o súbito aumento da expectativa de vida. "O câncer é minha nova normalidade", diz uma paciente de Mukherjee, com a qual ele concorda. À medida que a incidência de certos tipos de câncer em alguns países já é de 1 para 2, ele encara a doença como inevitável. Mas conta que escrever o livro tirou seu medo de encarar tal destino.

O presidente venezuelano Hugo Chávez faz segredo total sobre o tratamento de um câncer na região da pélvis e, por esse motivo, seus boletins são em geral desacreditados. Já Luiz Inácio Lula da Silva, nosso ex-presidente e figura determinante na política do País, decidiu abrir o jogo sobre a evolução do câncer da laringe, descoberto em outubro. Em que medida a superexposição prejudica ou ajuda o tratamento?

É importante compreender que as doenças afetam a todos. São tragicamente igualadoras, você não está imune porque é presidente, assim como não está imune porque mora na favela. E, de alguma forma, todo mundo tem alguma ligação com o câncer. Então acho que a figura pública beneficia os pacientes anônimos, aumenta a visibilidade da doença e afeta a maneira como se levantam fundos para a pesquisa. Essa é uma consequência muito importante porque boa parte do dinheiro é devotado à pesquisa, o que nos permite tratar de futuras gerações de pacientes.

Em sua experiência no tratamento de pessoas de países diferentes, notou  distinções culturais importantes na forma como os pacientes lidam com a doença?  E quando eles têm religiões diferentes?

Descobri que as diferenças culturais são menos importantes que as diferenças interpessoais. A reação do ser humano ao câncer ou a outra doença dessa magnitude é tão diferente de pessoa para pessoa que supera o fator cultural, ainda que ele tenha peso. Nos Estados Unidos, certos grupos têm uma suspeita grande quanto ao sistema de saúde - não sem razão. Os afro-americanos, por exemplo, sempre estiveram em desvantagem, especialmente nos casos de câncer. Entre dois pacientes com o mesmo status social, um americano negro e um branco vão receber cuidados médicos diferentes, desde o começo. Então a suspeita contra o establishment médico é justificada. Já quanto à religião, encontrei algumas dificuldades. Um exemplo: testemunhas de Jeová criam obstáculos para a químio em pacientes com leucemia, especialmente por causa da transfusão de sangue. A situação se torna muito complicada porque você quer respeitar as convicções dos outros, mas a necessidade de transfusão costuma ser imediata. É muito difícil lidar com isso.

O senhor atribui as derrotas da 'guerra ao câncer' declarada pelo presidente Richard Nixon em 1971 ao fato de que não havia um conhecimento científico servindo de munição. Na conclusão do livro, entre as novas armas, o senhor afirma que o projeto do genoma do câncer será mais importante do que foi o

Projeto Genoma. Qual é o novo caminho para a vitória contra o câncer?

Hoje entendemos a célula do câncer num nível biológico e mecânico que não existia há dez anos. A diferença é enorme. Temos, afinal, a capacidade de começar a resolver o problema da gênese da doença e possivelmente do tratamento e da cura potencial de certos tipos de câncer. Obviamente, esta não é uma doença só, mas várias.

O senhor está usando a expressão 'cura potencial'.

Sim, porque há muito que realizar. Mesmo o projeto do genoma do câncer, que nos daria uma visão incrivelmente detalhada da anatomia anormal da doença, ainda não atingiu seu potencial máximo. Sabemos hoje o que são alguns dos genes do câncer, mas não sabemos o que fazem. É saber da existência de algo, sem compreender o seu mecanismo. Mesmo quando descobrirmos o que esses genes alterados vão fazer, ainda teremos que descobrir uma estratégia de prevenção e tratamento com foco nos genes alterados. E isso não será possível em todos os casos, só em alguns. Dito isso, já existe um número crescente de exemplos em que o conhecimento dessa anatomia levou a mecanismos de prevenção e tratamento. O caso do melanoma maligno metastático é um bom exemplo. Se estivesse localizado, o único tratamento era a cirurgia. Se tivesse se espalhado, não havia nenhuma droga aprovada em experiências clínicas. Agora existem duas ou três que parecem fazer efeito. Usadas individualmente, têm resultado modesto e o paciente desenvolve resistência a elas em pouco tempo. Mas podemos combiná-las. O desenvolvimento dessas drogas abre um universo de medicamentos novos. Para você ter uma ideia, quando eu era fellow em Boston, há nove anos, era quase impossível encontrar um colega que escolhesse o melanoma como especialidade. Hoje sei, como membro do comitê de admissões, que um em cada quatro ou cinco candidatos escolhe esse campo. O otimismo cresce graças a essas descobertas. Há um panorama em transformação.

Como o fator econômico afeta as decisões sobre quais tipos de câncer recebem mais atenção nos EUA? E como as instituições públicas ajudam a corrigir distorções?

As instituições públicas são fundamentais. Só a pesquisa usada no meu livro mostra o papel importantíssimo do National Institute of Cancer e do National Institute of Health. São eles que dão a plataforma nacional para a pesquisa que é avaliada pelos colegas de profissão, relativamente livre do interesse econômico. Mas nada é 100% imune à contaminação. Mesmo nos anos 90 havia grande resistência por parte da indústria farmacêutica em desenvolver drogas para o que então chamávamos de tipos raros de câncer, como a leucemia mieloide crônica. Mesmo assim, um dos maiores exemplos de sucesso na compreensão da genética do câncer foi o desenvolvimento do Glivec (mesilato de imatinibe). Considero a chegada dessa droga um fato histórico porque ela não apenas nos permitiu entender que, se você mira numa célula cancerosa, pode obter resultados impressionantes, mas também mudou o paradigma para a produção de drogas de maneira geral. Há drogas novas para câncer de mama que estão para chegar ao mercado e são primas químicas do Glivec. Então, se você estuda algo em profundidade, acaba se abrindo para um universo mais amplo. Novas drogas para câncer de mama não teriam aparecido se não estivéssemos combatendo uma forma rara de leucemia.

De que maneira as pesquisas sobre o câncer contribuíram para os tratamentos paliativos em outros tipos de doença?

Os benefícios são enormes. Alguns remédios destinados ao câncer não surtiram efeito e se tornaram muito eficazes em outras doenças. O Avastin, por exemplo, está no centro de uma grande controvérsia nos Estados Unidos por causa do debate sobre sua eficácia no tratamento do câncer de mama. Ocorre que o Avastin é muito eficaz na prevenção de certo tipo de cegueira em idosos, uma variação da degeneração da mácula. Gosto de citar o exemplo do velcro. Ele foi desenvolvido para a Nasa a fim de facilitar as caminhadas espaciais dos astronautas e hoje está em tudo que é lugar. Produtos farmacêuticos também podem ser usados de múltiplas formas, além do campo original do câncer.

O senhor mostra no livro o aumento da incidência de câncer provocado pelo fumo e o papel exercido nos Estados Unidos pela indústria do tabaco. Qual é a parte da mensagem 'não fume' que o público ainda não compreende?

Não tenho como enfatizar o bastante a importância de combater o cigarro. O obstáculo ao tratamento já é tão alto que sentimos enorme frustração, diante da complexidade do que vamos enfrentar, quando coisas simples como não fumar nos escapam. Você só precisa passar dez minutos no pavilhão do hospital-escola do outro lado da rua para entender as consequências do fumo. Não é só o câncer de pulmão. É o câncer de lábios, laringe, esôfago. O câncer do esôfago é um ótimo exemplo porque não temos um só remédio para tratar dele fora a cirurgia, que debilita profundamente a pessoa. É interessante notar, do ponto de vista epidemiológico, como as companhias de cigarro dirigem seus comerciais. Sabemos que, se você atingir os jovens, estará recrutando fumantes para o resto da vida. Não é comum começar a fumar aos 40 anos, mas, quem começa nessa idade, dificilmente ficará dependente. Se os médicos estão lendo os estudos, as fábricas de cigarro também estão e sabem exatamente como dirigir sua propaganda. Observe os anúncios de cigarro (nos EUA ainda são permitidos anúncios de tabaco em jornais, revistas e outdoors; no Brasil estão totalmente proibidos) e veja como eles falam aos jovens, mostrando o fumo como algo sensual.

O vínculo entre álcool e câncer é mais recente e, portanto, menos conhecido?

O álcool é um carcinogênico. Seu efeito se faz junto com o fumo. Estudos inquestionáveis mostram que o álcool somado ao fumo aumenta em grande parte o risco do câncer do esôfago. Já sabíamos que o álcool era um fator de risco para o câncer de fígado.

Quais são os tipos de câncer mais comuns que podem ser evitados?
Se levarmos em conta substâncias carcinogênicas como o tabaco, poderíamos evitar o câncer de pulmão, lábios, laringe, boca e esôfago. O câncer de pâncreas também tem sido ligado ao fumo de maneira expressiva, assim como o câncer de bexiga. O álcool, como dissemos, é um cofator no câncer de esôfago. E há vírus como o papiloma humano, que pode levar ao câncer cervical e a tumores de boca e garganta.

Em que estágio nos encontramos na identificação das causas ambientais do câncer?
É uma pergunta complexa. Quando temos um fator de risco raro que provocou uma alta expressiva de casos de câncer é mais fácil detectar a causa. Caso clássico é o do amianto e sua ligação com o câncer de pulmão. O mais difícil é encontrar fatores comuns de risco que provocam um número pequeno de casos. Um exemplo seria a terapia de reposição hormonal em mulheres. Havia uma grande população de mulheres em tratamento hormonal, sabíamos que ele aumentava o risco de câncer de mama, mas de forma moderada. Essas situações oferecem o maior desafio. Se tivermos uma substância nociva na água ou no ar que respiramos e ela não provocar câncer em massa, é difícil provar a origem dos casos.

Qual a importância de se investigar os fatores ambientais no risco de câncer?

Isso é muito importante porque não sabemos o suficiente sobre os riscos. No passado dizíamos: "Que horror, estas pessoas que foram expostas a essa ou aquela substância correram mais risco de câncer". Olhar para trás não é o método preferencial. Para olhar para frente e impedir que as pessoas sejam expostas ao risco é preciso compreender o comportamento das células cancerosas, como se vem fazendo. Se conhecermos os caminhos que foram ou não ativados nas células, poderemos fazer experiências de laboratório antes de expor seres humanos a certos produtos químicos. E a ciência poderá prever se um produto é carcinogênico e em que escala. Mudar o foco das amostras humanas do passado para a previsão em laboratório não só protege mais gente. É também mais barato e eficaz. O National Institute of Health desenvolve uma grande pesquisa sobre os criptocarcinogênicos, as substâncias cancerosas difíceis de detectar.

Como foi a reação dos pacientes ao seu livro?

Tentei manter os dois mundos separados. Se um paciente perguntava sobre ele, eu respondia. E me recusei a ficar envolvido em aspectos comerciais, de venda do livro.

Havia casos de pacientes graves que faziam o senhor torcer para eles não tocarem no assunto?

Não. Uma das razões pela qual a medicina é uma arte e uma ciência é que você precisa ter uma percepção psicológica do seu paciente, da mesma forma que o paciente precisa entender a psicologia do médico. Sei que o livro pode ser duro para alguns. Mas fico gratificado quando alguém chega e diz: o processo de desmistificar o câncer foi, em si mesmo, uma terapia, um paliativo.

Não é raro atribuir ao paciente a culpa pela doença, como se ele tivesse fabricado a proliferação das células por algum tipo de comportamento 'errado'.

É muito importante enfrentar essa culpa. A ideia de que você se deu um câncer é exemplo clássico de culpar a vítima. Fizemos isso com as mulheres que sofreram de câncer, especialmente câncer da mama, e isso acontece ainda hoje.

Isso acontece porque o seio é um símbolo de maternidade e sensualidade feminina?

Sim, isso à maneira como encaramos o corpo da mulher e como as mulheres encaram seu corpo. O seio é um símbolo de nutrição, de sexo e de feminilidade. Livros e livros foram escritos sobre a relação complexa entre a medicina e o câncer de mama. Outro aspecto importante nesse jogo de culpa é o da psique: você teve câncer porque é uma pessoa negativa. Sim, a maneira como você enfrenta um tratamento e se cura é influenciada pela sua psique. Mas não se deve responsabilizar a vítima por uma doença. É preciso lembrar que o câncer é uma doença dos genes, e não necessariamente herdada. É verdade que você precisa compreender como o aspecto psicológico pesa na evolução das células. Mas é preciso passar antes por conjecturas implausíveis. Essa conexão percorre um longo caminho.

O senhor fala dos efeitos do câncer também nas famílias dos pacientes. Escrever o livro afetou sua vida familiar?

Sim e não. A situação é incomum porque, como oncologista, o médico vive sob um temor perpétuo de que a doença aflija as pessoas que mais ama. É preciso controlar esse medo, senão viro um pai meio maluco. Mas, por outro lado, escrever o livro dissolveu meu medo de ter câncer.