VICENTE AMATO NETO E JACYR PASTERNAK

Tratamento da infecção pelo HIV/aids

Vicente Amato Neto e Jacyr Pasternak 

O Estado de S.Paulo - 06/12/10

''Em pessoas ainda assintomáticas ou já com a aids clinicamente declarada, esse tratamento é eficiente. Tem despesas, mas o cálculo não pode ser determinado só pelo preço dos remédios e pelos custos de manter um sistema de atendimento adequado e os laboratoriais envolvidos no acompanhamento da evolução, que vão de testes relativamente baratos, como a determinação do número de linfócitos CD4, a outros mais caros, como a avaliação da "carga" viral, além de alguns muito mais dispendiosos, como a análise genética das possíveis resistências aos antirretrovirais. Há a necessidade de colocar também em termos numéricos os benefícios: o doente mantém-se produtivo, não precisa ser internado com doenças oportunísticas, os tumores são pelo menos postergados e os acometidos, produtivos, geram impostos que podem até pagar a maior parte do tratamento. Mas, seja como for, temos a obrigação de tratar os pacientes infectados, pois é compromisso moral de toda sociedade civilizada cuidar dos seus doentes.

Estudos mostraram ser possível calcular quanto cada sociedade ganha quando possibilita o tratamento universal. Na Tailândia, US$ 736/ano conservam um enfermo bem, com esquema retroviral de primeira linha; quando a primeira linha dá resistência e se passa para a segunda, o encargo sai por pouco mais de US$ 2 mil/ano. Em reais, o gasto com tratamento (só as drogas) fica em torno de R$ 100/mês. Falta calcular o preço dos serviços de saúde e laboratoriais necessários. Os serviços públicos são de difícil aferição, assim como sua eficiência: preferiríamos não computar seus custos/benefícios, pelo risco de surpresas desagradáveis. Os trabalhos laboratoriais são automatizáveis e permitem economia de escala, o que os torna bem mais baratos.

Os custos dos remédios podem e devem ser diminuídos. Comparações de preços no Brasil e em outros países mostram diferenças claras: são mais caros nos EUA e muito mais baratos na Índia, China e África. Na África são subsidiados por fundos financiados por países ricos, senão seria inviável tratar doentes ali. Também os preços dos fármacos comprados em grande quantidade são menores e o governo brasileiro tem-se mostrado competente, conseguindo descontos substanciais e ameaçando (e num caso realizando) quebra de patentes. Na Índia, a opção de produzir antirretrovirais, pela indústria química local, foi muito bem-sucedida; no Brasil o governo preferiu negociações mais agressivas, já que a produção local é limitada.

Ainda que o custo-benefício do tratamento seja evidente, incluindo a diminuição do risco de transmissão do HIV nos cuidados que baixam sua "carga" viral a níveis que praticamente diminuem o perigo de passar a infecção a quase nada, o futuro preocupa. O número dos que precisam receber medicamentos aumenta, e o que nos deixa mais aflitos é que a porta de entrada no sistema continua aberta. Em outras palavras, não estamos tendo o mesmo sucesso na profilaxia da infecção que temos no tratamento. E não por falta de informação: muita gente no Brasil está cansada de saber como fazer sexo seguro, mas a fronteira entre saber e fazer não é simples e esbarra em dificuldades sociais, culturais e circunstanciais.

Existem alguns fatos novos. Há esperança de obter algum dia vacina eficiente: seguramente vai demorar, mas a imunização, se possível for, será conduta para parar a disseminação da epidemia. A descoberta de um gel vaginal com tenofovir para profilaxia dá às mulheres um recurso impeditivo independente do homem e, melhor, é procedimento utilizável sem que o parceiro dê palpite... Lembramos que gravidez indesejada diminuiu muito após a descoberta da pílula anticoncepcional: quando dependia do uso da camisinha, não era sistematicamente evitada. Recorrer à vacinação com certeza será muito mais barato que qualquer tratamento, ainda que o imunizante seja caro e exija múltiplas doses. O gel, se produzido em grande escala, poderá ser auxílio muito menos custoso do que o emprego de medicação por prazo indefinido.

Pesquisas divulgadas recentemente, mas que correspondem a experiências em campo já feitas há algum tempo, demonstraram que o uso de antirretrovirais precedendo relação sexual de risco diminui significativamente a possibilidade de infecção pelo HIV nos indivíduos que não usam preservativo. A grande discussão agora é quanto tem validade este modo de prevenção. Por que uma pessoa com um mínimo de bom senso não colocaria camisinha ou exigiria do parceiro seu uso, preferindo fazer a profilaxia medicamentosa? Entendemos que nem sempre existe bom senso e em situação excepcional esse recurso é razoável.

Ainda em relação a custo-benefício, medidas educativas que façam o paciente em tratamento ser realmente obediente e tomar seus remédios regularmente nas horas e nas doses recomendadas evitarão que drogas percam a eficiência e sejam trocadas por outras. Regra imutável da indústria farmacêutica é que quanto mais novo o produto, mais caro ele é. São realidades populações muito vulneráveis ao HIV e cujos problemas têm de ser enfrentados de maneira global, não apenas para tratar ou evitar a infecção. Populações de rua, jovens muito pobres sem perspectivas, viciados em drogas ficam bastante expostos - e não há políticas racionais alicerçadas em evidências para lidar com esses desafortunados. Uma boa ilustração é o fornecimento de agulhas e seringas limpas a viciados que injetam tóxicos na veia, que provavelmente é útil e possivelmente é custo-efetivo, porém não vemos no Brasil trabalhos definindo isso. Investigações nos EUA sugerem validade, mas o contexto social é outro e com frequência a droga é diferente. Precisamos de mais informação, de mais pesquisa e menos preconceito na área em questão.

Enfim, neste momento, o tratamento universal, como fazemos no Brasil, é custo-efetivo em termos econômicos e, na nossa opinião, tem de ser feito, ainda que não o fosse. O futuro afigura-se preocupante - nosso sistema de saúde não possui recursos infinitos e uma nova CPMF, péssima ideia, não resolverá o aperto.

MÉDICOS E PROFESSORES UNIVERSITÁRIOS